Vergleich zwischen „Aging in Place“ und häuslicher Pflege: Auswirkungen der Pflegekoordination durch Pflegekräfte auf Inanspruchnahme und Kosten

Für chronisch Kranke ist die häusliche Pflege ein Rettungsanker für das Selbstmanagement von chronischen Erkrankungen. Derzeit haben 90 % der Amerikaner im Alter von 75 Jahren und älter mindestens eine chronische Erkrankung, und 20 % haben fünf oder mehr chronische Krankheiten (AARP, 2009). Die Kosten für die Versorgung von Menschen mit fünf oder mehr chronischen Erkrankungen sind etwa 17-mal höher als für Menschen ohne chronische Erkrankungen (Bodenheimer & Berry-Millett, 2009). Die Komplexität des Gesundheitssystems macht es für Patienten und Familien fast unmöglich zu verstehen, wie verschiedene Dienste zusammenarbeiten, welche legitimen und machbaren Forderungen an die Anbieter gestellt werden können und wie man medizinische Informationen zeitnah und effizient erhält (Anderson & Horvath, 2004; Smith, Saunders, Stuckhardt, & McGinnis, 2012). Versorgungskoordination wird zunehmend als eine Möglichkeit gesehen, Patienten, Familien oder anderen Unterstützungsnetzwerken dabei zu helfen, medizinische Bedingungen sowie soziale und psychologische Probleme effektiver zu bewältigen (Yang & Meiners, 2014). Es wird über die Auswirkungen der Pflegekoordination auf die Nutzungs- und Kostenergebnisse bei älteren Erwachsenen berichtet, die in der Gemeinde leben und eine Pflegekoordination durch Aging in Place (AIP) oder eine Routineversorgung durch Home Health Care (HHC) erhalten.

Pflege-Koordination
Im Jahr 2003 identifizierte das Institute of Medicine Pflegekoordination als eine Priorität zur Verbesserung des Gesundheitssystems (Greiner & Knebel, 2003). Pflegekoordination wird von der American Nurses Association (2012) als ein zentraler professioneller Standard und Kompetenz für alle registrierten Krankenschwestern (RNs) identifiziert und ist entscheidend für die Verbesserung der Ergebnisse bei allen Patientengruppen. Darüber hinaus ist die Pflegekoordination wesentlich für das Erreichen des „Triple Aim“ der Gesundheitsreform, das vom Institute for Healthcare Improvement (2013) als (a) verbesserte Patientenerfahrung in Bezug auf Pflegequalität und -zufriedenheit, (b) verbesserte Gesundheit der Bevölkerung und (c) reduzierte Pro-Kopf-Gesundheitskosten identifiziert wurde. Die Pflegekoordination ist nicht nur ein zentraler Bestandteil der Rolle der Pflegefachkraft, sondern auch ein wachsender Bereich der Spezialisierung von Pflegefachkräften, der durch die neuen Möglichkeiten des Affordable Care Act und der patientenzentrierten medizinischen Versorgung gefördert wird (Lamb, Schmitt, & Sharp, 2014). Der Schwerpunkt der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, 2014) auf der Reduzierung von vermeidbaren Krankenhausaufenthalten, erneuten Krankenhausaufenthalten und unangemessener Inanspruchnahme von Notaufnahmen verdeutlicht den Bedarf an verbesserter Pflegekoordination.

Die Pflegekoordination wird in einer Vielzahl von Konfigurationen erbracht, was die Untersuchung der Wirksamkeit der Intervention erschwert. Es gibt jedoch eine Reihe von Interventionen, die vielversprechend sind. Naylor führte drei Studien über die Übergangspflege älterer Erwachsener vom Krankenhaus in den häuslichen Bereich durch, bei denen Advanced Practice Nurses zur Durchführung von Interventionen eingesetzt wurden. Die Interventionen umfassten (a) die Planung von Übergängen, während die Teilnehmer noch im Krankenhaus waren, (b) die Zusammenarbeit mit anderen Mitgliedern des Pflegeteams, um den Plan zu entwickeln, (c) die Begleitung der Teilnehmer nach der Entlassung durch Telefonanrufe und Besuche und (d) den Zugang zu telefonischer Unterstützung für die Teilnehmer und ihre Pflegepersonen (Naylor et al., 1994; Naylor et al., 1999; Naylor et al., 2004). Die Pflegekoordination nach einem Krankenhausaufenthalt reduzierte signifikant (p<0,05) Krankenhausaufenthalte, Rehospitalisierungen und Kosten bei älteren Erwachsenen. In einer aktuellen Studie über ein häusliches Pflegekoordinationsprogramm, das sich speziell auf das Medikamentenselbstmanagement konzentrierte, berichteten Marek und Co-Autoren (2014), dass die Medicare-Gesamtkosten für Patienten, die mindestens 3 Monate lang eine Pflegekoordination und eine Pillendose erhielten, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe niedriger waren (p<0,06). Die Autoren schlussfolgerten, dass es die Pflegekoordination durch die Krankenschwester und nicht die Verwendung der Pillenbox war, die die Ergebnisse bei chronischen Krankheiten positiv beeinflusste. Schließlich setzten Coleman und Mitarbeiter (2004) und Coleman, Parry, Chalmers und Min (2006) Übergangspflege-Coaches ein, um eine Pflegekoordinationsintervention zu liefern, die die Fähigkeiten der Patienten unterstützte, ihre Pflege nach der Krankenhausentlassung zu managen, indem sie die Fragmentierung der Pflege durch den Einsatz eines Übergangscoaches reduzierte, um die Unterstützung des Selbstmanagements nach der Krankenhausentlassung zu verbessern. Die Patienten berichteten über ein größeres Vertrauen in das Selbstmanagement, eine verbesserte Fähigkeit, die Medikamente zu verwalten, und signifikant niedrigere Rehospitalisierungsraten (p<0,05). Was diese Studien gemeinsam haben, ist die erfolgreiche Reduzierung der Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen, einschließlich Krankenhausaufenthalten und ED-Besuchen.

Auch wichtig: https://www.saechsische.de/coronavirus/dresden-sucht-helfer-in-pflegeheimen-5339979.html

1997 entwickelte das CMS ein Demonstrationsprojekt, das als „Medicare Coordinated Care Demonstration“ bekannt wurde. Die 12 Projekte definierten jeweils ihre Zielpopulation, Ausschlusskriterien und Interventionen. Zehn der 12 Modelle zeigten insgesamt keine Reduzierung der Krankenhausaufenthalte oder der Medicare-Kosten (Peikes, Chen, Schore, & Brown, 2009). Zwei Modelle (Mercy und Charlestown) hatten jedoch signifikant (p<0,05) weniger Krankenhausaufenthalte pro Person und Jahr und bei drei Modellen (Health Quality Partners, Georgetown und Mercy) waren die Kosten niedriger als in der Kontrollgruppe, erreichten aber keine statistische Signifikanz. Die erfolgreichen Modelle hatten eine höhere Anzahl an persönlichen Kontakten, sprachen Personen an, die weder zu gesund noch zu krank waren, konzentrierten sich auf die Einhaltung von Medikamenten, arbeiteten eng mit lokalen Krankenhäusern zusammen und interagierten häufig mit den Ärzten der Kunden (Peikes et al., 2009).

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Aging in Place Programm
In dieser robusten und sich schnell entwickelnden Forschungslandschaft zur Pflegekoordination testeten Forscher der University of Missouri, Sinclair School of Nursing, das AIP-Programm, eine Form der Pflegekoordination, die älteren, in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen Langzeitpflegedienste anbietet, damit sie so lange wie möglich in der Umgebung ihrer Wahl leben können. Aging in Place erbrachte die Dienstleistungen, einschließlich der umfassenden Pflegekoordination durch eine Krankenschwester, über die HHC-Agentur Senior Care. Die Agentur wurde von Medicare und Medicaid zertifiziert und vom Bundesstaat Missouri als Anbieter von häuslichen und gemeindenahen Dienstleistungen (Home and Community-Based Service, HCBS) anerkannt. HCBS werden eingesetzt, um die persönlichen oder häuslichen Betreuungsbedürfnisse von älteren Erwachsenen zu erfüllen. Die Pflegekoordination im AIP bestand aus Pflegekoordinatoren, die mit einer erfahrenen Pflegefachkraft zusammenarbeiteten, um einen umfassenden Pflegeplan zu erstellen, der die Interventionen von Ärzten, Pflegekräften und anderen Fachleuten koordinierte, um den Gesundheitszustand, die körperliche Funktionsfähigkeit, das Medikamentenmanagement und die Überwachung von Gesundheits- und Sozialdiensten zu verbessern oder zu unterstützen, die notwendig sind, um ältere Menschen in ihrem Zuhause zu halten. Die Teilnehmer wurden von einer Pflegekoordinatorin mindestens einmal im Monat und bei Bedarf auch häufiger für das Management von Gesundheitsproblemen gesehen (Marek et al., 2005; Marek, Popejoy, Petroski, & Rantz, 2006). Die Pflegekoordination in der häuslichen Krankenpflege unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von der AIP. Im Allgemeinen arbeiten keine APRN-Experten mit dem Personal zusammen, die Dienstleistungen konzentrieren sich auf die Lösung von Gesundheitsproblemen nach dem Krankenhausaufenthalt, sind von kürzerer Dauer und zielen nicht darauf ab, die Zeit zu verlängern, in der Patienten unabhängig in ihrer häuslichen Umgebung leben können.

Die Teilnehmer des AIP-Pflegekoordinationsprogramms zeigten signifikant bessere klinische und kostenbezogene Ergebnisse im Vergleich zu ähnlichen Personen in Pflegeheimen und HCBS. Insbesondere verbesserte sich die AIP-Pflegekoordinationsgruppe im Vergleich zu Pflegeheimen signifikant (p<0,05) in den Bereichen Kognition, Depression, Inkontinenz und Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (Marek et al., 2005). Auch beim Vergleich der AIP-Gruppe mit der HCBS-Gruppe zeigte die AIP-Gruppe eine statistisch signifikante (p<0,05) Verbesserung bei Schmerzen, Dyspnoe und ADLs (Marek et al., 2006). Hinsichtlich der Kosten zeigte sich beim Vergleich der Teilnehmer am AIP-Programm mit Personen, die nur HCBS erhielten, über einen Zeitraum von 12 Monaten die größte Einsparung bei den monatlichen Medicare-Kosten pro Person in der AIP-Gruppe (-$686, p=0,04), während die Medicaid-Kosten pro Person in der AIP-Gruppe signifikant höher waren (+$203, p=0,03) (Marek, Stetzer, Adams, Popejoy, & Rantz, 2012). In einer separaten Analyse der AIP-Gruppe im Vergleich zu Pflegeheimen anstelle von häuslichen Diensten waren die monatlichen Medicare- und Medicaid-Gesamtkosten pro Person in der AIP-Gruppe um $1.784 niedriger (p<0,01), wobei der Großteil der Einsparungen bei den Medicaid-Kosten auftrat (Marek, Adams, Stetzer, Popejoy, & Rantz, 2010).

Nach dem Ende des AIP-Programms im Jahr 2002 bot Senior Care weiterhin sowohl HHC als auch HCBS an. Zuvor hatten wir AIP mit Pflegeheimen und HCBS verglichen, nicht aber mit der traditionellen häuslichen Pflege. Diese Studie schließt diese Lücke und ermöglicht es uns, die übliche Pflege in HHC mit der Koordination der Langzeitpflege zu vergleichen. Unseres Wissens nach gibt es keine Praxis, die Langzeitpflegekoordination anbietet und später diese Dienstleistung einstellt, aber weiterhin HHC anbietet. Wir hatten die Möglichkeit, diese einzigartige Situation zu nutzen, um zu evaluieren, ob die zusätzliche Langzeitpflegekoordination, die im Rahmen des AIP-Programms angeboten wurde, einen Unterschied in der Inanspruchnahme und den Kostenergebnissen im Vergleich zu Patienten machte, die HHC ohne Langzeitpflegekoordination erhielten.

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